DICHIARAZIONE PER SVINCOLO CAUZIONE

PER OCCUPAZIONE TEMPORANEA / MANOMISSIONE DI SUOLO PUBBLICO

IN VIA	CIV.
N° AUTORIZZAZIONE / CONCESSIONE	IN DATA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A - INTESTATARIO/A DEL CODICE IBAN

se persona fisica o ditta individuale

Cognome	Sesso
Nome

Nato/a il	a	Prov.
gg	mm	aa

Residenza	Via	n.
Città	C.a.p.

se società, condominio o altro

Ragione Sociale
o Denominazione

Sede Legale	Via	n.
Città	c.a.p.

Telefono
E-Mail

Codice Fiscale

Partita Iva

Codice identificativo estero (solo per fornitori esteri)

SE PERSONA FISICA BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE:

Amministratore comunale (sindaco, assessori, consiglieri ,ecc.)
Altri percettori di reddito assimilato a quello di lavoro dipendente (borse di studio, lavoro, componenti commissioni obbligatorie per legge ecc.)
Prestatore di lavoro autonomo occasionale
Lavoratore autonomo professionale
ALTRO (specificare)

MODALITÀ DI PAGAMENTO

IN AGGIUNTA A QUELLE ESISTENTI

IN SOSTITUZIONE A QUELLE IN USO

Contanti	Giroconto Banca d’Italia n.	Assegno circolare

C/C bancario:

Indicare il codice IBAN (obbligatorio) (27 caratteri)

Indicare il codice IBAN estero (max 34 caratteri)

Indicare il codice BIC o SWIFT (estero) (8 o 11 caratteri)

Si prega di allegare copia del bonifico effettuato.

Il presente documento dovrà essere inviato in formato PDF oppure, se firmato digitalmente, in formato PDF/A.

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(ex art. 13, Regolamento 2016/679/UE – General Data Protection Regulation – GDPR)

Il sottoscritto dichiara di aver letto e di accettare l’informativa sul trattamento dei dati personali del Comune di Padova all'indirizzo: http://www.padovanet.it/informazione/informativa-il-trattamento-dei-dati-personali

DATA	FIRMA

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